Mon enfant est tombé et s’est cogné la tête, c’est grave Docteur ?

Dans la littérature on retrouve les chiffres suivants (source ORLIAGUET,  Médecine d’urgence, 1996: 89-97) : Nombre de traumatisme crânien bénin  par an :

• < 5 ans : 1.5/1000
• > 5 ans : 5.5/1000

Les traumatismes crâniens simples de l’enfant représentent 80 % des traumatismes crâniens. Ils sont sans gravité dans 98 à 100 % des cas. Malheureusement, comme tout le temps en médecine, il existe des traumatismes crâniens beaucoup plus graves qui nécessiteront des soins hospitaliers en milieu spécialisé, parfois en réanimation.

Les troubles de la conscience reflètent la gravité du traumatisme crânien. Les médecins utilisent un score appelé « Score de Glasgow » basé sur un examen précis permettant d’établir un chiffre entre 3 (très grave) et 15 (normal). Les premières heures étant décisives sur le pronostic, une consultation rapide chez un médecin est nécessaire. Un examen neurologique doit toujours être réalisé rapidement par un médecin, car certains signes peuvent conduire à des examens radiologiques en urgence.

Parfois, les traumatismes crâniens peuvent être associés à des lésions osseuses. Dans ces cas, il faut faire des radios parfois du cou ou du dos. Il faut rechercher aussi une plaie au niveau du cuir chevelu de l’enfant. Dans d'autres cas, le saignement est immédiatement visible. Sinon, il faut que le médecin passe sa main dans la tête de l'enfant pour rechercher du sang et peut-être réaliser des points pour fermer la plaie. Mais, cet examen permet aussi d’évaluer la présence ou non d’un hématome.

C’est au médecin traitant ou au médecin de garde que vous allez consulter rapidement qu’il revient, par son examen clinique et neurologique, d’apprécier la gravité ou non. Ce médecin étant formé à ces examens ; vous pouvez lui faire confiance. On peut prendre en compte plusieurs critères pour savoir si le « coup sur la tête » est grave ou non :

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1.   La circonstance de survenue

• Le Type d’impact : C’est une notion fondamentale. On comprendra aisément la différence entre une chute d’un landau ou d’une petite hauteur et la chute d’une table à langer de 1,5 mètres de hauteur. Souvent la chute n’a pas été vue et il est parfois difficile de dire où le choc a eu lieu sur la tête sauf, si l’on a assisté à l’évènement.

• La Perte de connaissance initiale : Y-a-t’il eu des témoins, et l’enfant a-t’il immédiatement crié ou pleuré rapidement ?

Souvent, sur le coup de la surprise, l’enfant reste choqué et apeuré, et il peut y avoir un petit délai avant qu’il ne réagisse. Cela ne veut pas dire qu’il a perdu connaissance. Par contre, attention si l’enfant ne se met pas à pleurer ou crier rapidement et reste immobile, prostré, même en gardant les yeux ouverts, car cela peut-être une perte de connaissance même avec un aspect de vigilance conservé. Évidemment, le problème est autre si l’enfant n’est plus conscient et ne réagit plus avec les yeux fermés. Dans ce cas, il faut immédiatement prévenir les secours

. La présence de témoin est importante car elle permet de vérifier tous ces paramètres. Attention, sur le coup de l'émotion, les paroles de témoins trop jeunes ne sont pas toujours exactes (ce qui peut d’ailleurs aussi arriver chez les adultes). Dans un premier temps, le médecin doit pouvoir apaiser la situation et poser les questions justes sans inquiéter.Remarque : certains auteurs considèrent qu’un état assimilé à une perte de connaissance de moins de 1 minute n’est pas significative. Je pense, pour ma part et avec mon expérience de terrain, qu’il faut rester prudent devant tout « état bizarre » après un choc sur la tête, même si a été très court, et consulter son médecin.

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2.   L’âge de l’enfant

C’est un critère important car il détermine les possibles conséquences des traumatismes crâniens. Il est souvent de rigueur de dire que plus l’enfant est jeune, moins le traumatisme est grave, en raison de la souplesse des os du crane et des soudures crâniennes non encore totalement réalisées. Cependant les statistiques ont tendance à démontrées que plus l’enfant est jeune et plus le risque de lésions dans le crâne sont importantes :

•      < 3 mois : 13%
•      3-11 mois : 6%
•      1 - 2  ans : 2%

Il faut donc faire très attention au traumatisme crânien des nourrissons et consulter le médecin très rapidement, car examiner un nourrisson requiert des techniques très spécialisées que les médecins connaissent bien.

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3.   Les signes cliniques

Ils sont variables et parfois trompeurs. Je profite de cette rubrique pour insister sur l'examen clinique. Un médecin traitant et/ou médecin de garde doit pouvoir le réaliser rapidement. L'objectif :pour ne pas passer à coté de lésions qui pourraient être graves et nécessiter des examens et une hospitalisation rapide.

• Les pleurs, et l’enfant crie rapidement: C’est un signe rassurant qui peut attester de l’absence de perte de connaissance, ou en tous cas, pendant une très courte durée.
• Les vomissements : attention, ils peuvent être fréquents après un traumatisme crânien. Dans le cerveau, il existe une zone appelée « Trigger zone » ou « zone du vomissement ». Stimulée au moment du choc, cette zone peut faire vomir l’enfant. Un vomissement simple n’est donc pas exceptionnel. Par contre, des vomissements répétés, en jet, et non contrôlés, en tout cas sans avertissement, surtout s'ils interviennent après 5 ou 6 heures après le choc doivent inquiéter et amener à une consultation.
• Les troubles de la conscience : Ils sont inconstants, parfois l’enfant peut présenter des symptômes d’agitation voir d’agressivité inhabituelle.  Une somnolence n’est pas rare chez un enfant fatigué surtout après une rude journée de jeux et d’excitation. Cependant un enfant non ou difficilement réveillable après un choc sur la tête doit inquiéter.

On peut aussi retrouver une pâleur du visage, des sueurs, des cernes, mais ces signes sont souvent inconstants. Enfin un état léthargique de l’enfant qui ne joue plus, ne bouge plus, refuse tout et s’endort régulièrement sans raison sont des signes d’alarme.

• Agitation ou agressivité inhabituelle
• Vomissements répétés, surtout au-delà de 5 ou 6h après le choc
• Somnolence inhabituelle et difficultés au réveil

Signal d’alarme et donc consultation obligatoire, surtout si elle n’a pas déjà été faite.

• L’examen clinique : il faut rechercher un hématome du crâne ou une déformation. Toujours penser à rechercher une plaie du cuir chevelu parfois non visible qui devra être fermée.

En médecine de terrain, tout n’est pas toujours facile. Parfois les symptômes manquent, surtout chez un nourrisson. Parfois, un examen clinique normal n’élimine malheureusement pas une atteinte plus sévère du cerveau.

• Il faut donc se rappeler de la règle : traumatisme crânien + perte de connaissance initiale > 1 minute, vomissements anormaux ou maux de tête si l’enfant parle, comportement inhabituel = hospitalisation ! Du moins après un examen clinique par son médecin ou directement si il n’est pas présent.

Très bonne question, et dont la réponse n’est pas aisée. Heureusement, des consensus ont été établis pour trouver un juste équilibre entre le risque de ne pas diagnostiquer une fracture du crâne (ce qui ne signifie pas forcément une lésion du cerveau), et le nombre important de consultations aux urgences que les traumatismes crâniens représentent et donc le nombre élevé de radiographies pratiquées souvent pour rien. On peut classer les traumatismes crâniens en 3 groupes de gravité pour lesquels on peut définir les conduites à tenir :

• Groupe 1 : risque faible, surveillance à domicile le plus souvent, ou à l'hôpital dans certaines circonstances, si le médecin n’est pas sur que la surveillance soit effectuée de manière optimale.
• Groupe 2 : risque modéré, la surveillance doit être attentive. Dans ce groupe, une radiographie peut-être réalisée, surtout si une grosse plaie du cuir chevelu est présente, ou si certains symptômes déjà cités sont présents et répétés. C’est surtout l’absence local de scanner qui va décider à réaliser une radiographie du crane. Il vaut mieux à mon sens dans ce groupe une surveillance hospitalière pour des examens cliniques rapprochés, et la présence d’un personnel habitué et formé à la surveillance de ces petits patients.
• Dans le Groupe 3 : risque élevé, plusieurs symptômes de gravité sont présents et répétés, l’examen par scanner est indispensable, la radiographie du crane est inutile, et ferait perdre du temps. Un avis par un neurochirurgien, si cela est possible, est souvent indispensable dans ce cas.

Le traumatisme crânien est souvent bénin et fréquent. La plupart du temps, il ne nécessite qu’une surveillance attentive ainsi qu'un examen clinique par son médecin traitant. Les professionnels de santé doivent assurer une explication claire et détaillée à leur patient.L'objectif : ne pas passer à coté de phénomènes plus graves. La radiographie du crâne n’est plus systématique et une radiographie normale n’élimine pas une lésion plus grave. À l'inverse, une radiographie anormale doit conduire à un scanner rapide. Cela reste en effet l’examen de référence des traumatismes crâniens graves. Beaucoup de médecins ont des fiches de protocole déjà établies dans lesquelles la surveillance est clairement précisée. On donne ces fiches aux parents au cours de la consultation.Au moindre doute, une surveillance hospitalière de 24 ou 48 heures peut s’avérer nécessaire pour bénéficier d’un personnel qualifié. Ce personnel surveillera les paramètres de gravité et saura adapter ses réactions aux situations d’urgence en temps réel. Certains symptômes indiquent des critères de gravité immédiats. Ces derniers doivent conduire à une hospitalisation immédiate, souvent par le passage aux urgences pour un scanner cérébral et une prise en charge adaptée et optimale.

‍Auteur : Dr Birman Laurent-David