Le mal aigu des montagnes, MAM

Je pars cet été faire un trek. C'est tout organisé, sur 10 jours, et on m'a mis en garde contre le mal aigu des montagnes, cela me fait un peu peur...qu'est-ce que le "MAM"?

Le MAM ou mal aigu des montagnes regroupe les effets du manque d'oxygène respiré quand on ne laisse pas à l'organisme le temps de s'acclimater, et évidemment ces problèmes augmentent avec l'altitude et la "raréfaction" de l'air qui devient moins dense à mesure que l'on monte. Globalement, il survient, à des degrés variables, chez 15% des personnes dès 2000 mètres, et atteint 50 à 60% à 4000, mais la gravité des symptômes va dépendre de multiples facteurs : qualité de l'acclimatation et habitude des efforts en altitude, ainsi que le dosage de la progression. Méfiance, comme il faut quelques heures pour que les mécanismes délétères se mettent en place, vous pouvez arriver à Chamonix, faire un passage à 4000 avec le téléphérique le temps d'admirer l'Aiguille du Midi, sans aucun problème, et vous croire assez acclimaté pour vous lancer dès le lendemain dans l'ascension du Mont-blanc, et bien ce n'est pas gagné...Comment cela se passe normalement : Dans les premières heures, l'oxygène pénétrant insuffisamment les poumons puis le sang va entrainer par voie réflexe une augmentation de la respiration (en volume et en fréquence), et de la fréquence cardiaque pour ramener plus vite le sang mal oxygéné aux poumons; en résumé, la quantité compense la qualité. Progressivement, une hormone dont vous avez entendu parler, l'érythropoïétine, va stimuler la fabrication des globules rouges pour augmenter le nombre de transporteurs d'hémoglobine. Quand ce phénomène va trop loin (dopage), il y a une augmentation de la viscosité sanguine avec le risque de thromboses vasculaires; sauf état pathologique personnel, cela ne survient pas quand le phénomène est physiologique, en tant qu'adaptation à l'environnement. La performance de ce système d'adaptation aurait une forte composante génétique, qui aurait plus d'influence que la forme physique. Par contre celle-ci est importante pour que l'effort musculaire ne demande pas trop d'augmentation de débit cardiaque, le coeur étant déjà bien sollicité par les exigences de l'acclimatation.Les facteurs favorisants: liés à l'état de santé

• bien sûr, une personne qui souffre de problèmes cardiaques ou respiratoires risque peu d'être tentée par la fatigue d'une ascension, mais les effets bénéfiques autant physiques que moraux de la pratique de la montagne sont à juste titre vantés, y compris par des associations qui en font un mode de réhabilitation après diverses maladies. Dans ce cadre de professionnels, tout est soigneusement encadré, avec des bilans médicaux, mais c'est à titre individuel, en tant que client anonyme d'un organisme à vocation touristique, qu'il faut être vigilant, et parfois dépasser les obligations légales d'un certificat d'aptitude
• les migraineux seraient plus sensibles au MAM, sans doute à cause d'une réactivité particulière de leurs vaisseaux.

Liés à la condition physique et à la préparation : si vous pratiquez une activité sportive ne sollicitant pas les capacités d'endurance, il vous faudra une préparation spécifique et une acclimatation à l'effort en altitude plus longues. Si vous pratiquez une activité d'endurance de bon niveau, il y aura "seulement" l'acclimatation à l'effort en altitude, qui a des chances de se faire assez vite. Malgré tout la prudence est toujours de mise, car même un alpiniste expérimenté, mais qui n'est pas en permanence en altitude, peut faire de manière inopinée un MAM pour des raisons pas toujours évidentes à saisir. Un petit exemple réel pour illustrer l'importance d'une bonne préparation,

• découverte de la randonnée en moyenne et haute montagne à 35 ans, pratiquant la danse et le tennis, et un peu d'escalade; compagnon alpiniste expérimenté, avec brevet de guide, qui veut aller au Mont-Blanc

• J1 à J3 : avec le sac à dos plein, randonnées tranquilles, "crapahutages" dans les blocs de rocher

• J4 apprentissage des crampons sur la Mer de Glace, et chemin pentu avec via ferrata jusqu'à un refuge à 2400 m: arrivée lente et difficile, proche de la fréquence cardiaque maximum, dormir dans le refuge

• J5 : test à 4000 sur l'arête de l'Aiguille du Midi avec cramponnage pendant 1 heure : tout va bien

• poursuite des randonnées de difficulté croissante, autour de 3000 mètres, et à J8, direction train du Mont-Blanc : dénivelé de 2400 à 3800 mètres en quelques petites heures, très à l'aise, arrivée en pleine fraicheur physique, nuit au refuge. Vous constaterez plus loin que c'est bien au-dessus des recommandations de prudence pour le dénivelé positif, mais l'ascension du Mont-Blanc est une randonnée sur 2 jours et pas plusieurs jours; ceci dit, sans doute est-elle trop banalisée.

• malheureusement vent trop violent dans la nuit pour faire l'ascension du Mont-Blanc : la montagne c'est cela aussi

• nouvel essai à J10, par la voie des glaciers cette fois, arrivée par le téléphérique à 4000 : neige fraiche et glace de mauvaise qualité, la prudence est de rebrousser chemin, et à la place 4 heures avec les crampons sur les glaciers, sans beaucoup de dénivelé; malgré tout, froid + air rare, résultat: un simple moment d'agacement et de désynchronisation de la respiration a provoqué des symptômes de spasme laryngé pendant quelques minutes.

• en pratique : rester toujours concentré avec un effort lent et régulier, économiser la parole, et progresser lentement, c'est cela la haute montagne.Avec un programme simple et progressif, ou un trek savamment dosé, vous avez toutes les chances de profiter de votre séjour

Comment faire en pratique pour prévenir le MAM ?

Avant le départ :

• faire un bilan avec son médecin avant de partir, voire même au moment de préparer son projet. Selon ses constatations et ce qu'il connait de vous, il pourra soit faire ou demander un examen médico-sportif de base, soit vous adresser dans un service spécialisé en médecine de la montagne ou en médecine environnementale. Ces services peuvent disposer d'un "caisson" hypobare, reproduisant les conditions de l'altitude, ce qui permettra de tester presque en réel vos réactions à l'hypoxie

• n'oubliez pas d'amener en consultation le programme prévu, pour pouvoir étudier le rythme de progression du dénivelé. En moyenne, à partir d'environ 3000 mètres, il est conseillé, parce que les groupes de touristes sont inhomogènes et qu'il faut être prudent pour le plus grand nombre, de rester à une progression de 300 à 400 mètres de dénivelé positif par jour, avec des paliers de repos ou de moindre progression tous les mille mètres. Si tout le groupe suit bien, on peut aller jusqu'à 500 mètres sans dommage en général, mais plus, cela deviendrait déraisonnable.

Et sur place :

• connaitre et respecter les premiers signes d'alerte, qui correspondent à un dysfonctionnement et à un début d'oedème des organes les plus sensibles au manque d'oxygène : mal de tête résistant aux anti-douleur usuels, nausées et manque d'appétit, insomnie, fatigue disproportionnée à l'effort; ce sont des signes paraissant bien anodins, mais qu'il faut d'office considérer comme signes d'alerte de MAM et ils doivent inciter à respecter au moins une nuit voire un jour de repos sans monter, ou faire redescendre la personne malade d'un palier. La conduite à tenir dépendra aussi bien sûr de la marge d'improvisation; pour un treck touristique, le nombre de jours est rarement extensible, il faut alors se résigner à l'abandon quand on redescend, mais c'est l'attitude la plus sage, et ce type de "rapatriement" est prévu. Par contre, dans les expéditions plus autonomes, il est possible de patienter sur place pour laisser à l'organisme le temps de s'acclimater, avant de reprendre la progression. Si les symptômes persistent plus de 24 heures, la raison conseille de renoncer à continuer.

Quelle est la place du Diamox®?

Elle a été discutée, car son emploi ne doit pas faire oublier la prudence :

1. Tout d'abord c'est un sulfamide : attention aux allergies
2. Il fait éliminer les bicarbonates par les reins, stimulant ainsi la respiration. Cela va permettre d'accélérer l'adaptation, qui peut aboutir en 12 à 24 heures au lieu de 1 à 2 jours par exemple, et aussi d'atténuer les symptômes du MAM. Mais cela ne dispense pas, en attendant qu'il agisse, de respecter les règles de base, qui sont je le répète, le maintien au palier si les symptômes sont modérés, et la descente à un niveau inférieur s'ils sont plus importants.
3. En préventif, ne pas l'utiliser plus de 4 jours, c'est le délai maximal d'adaptation à l'altitude; si on n'est toujours pas acclimaté après ce délai, il vaut sans doute mieux renoncer.

Quels sont les symptômes ?

Les symptômes d'alerte

• le plus difficile avec eux, c'est qu'ils sont banals au départ, et seule leur intensité, celle de la sensation de malaise général, et la résistance aux traitements symptomatiques classiques va nous alerter sur un début de MAM

• quels sont-ils ? : pour aider les non médecins à mieux évaluer la conduite à tenir, un score a été élaboré par les spécialistes de médecine de montagne, c'est le score de Hacket:

• le score de Hacket : Chaque symptôme présent est compté avec son barème, et les points additionnés :

MAM léger : score < 4 , la montée prudente peut se faireMAM modéré 4 à 6 : il faut au plus rester à ce niveauMAM sévère > 6 : tout faire pour redescendre la personne au moins d'un niveau- 1 point : Maux de tête- 1 point : Perte d’appétit ou nausées- 1 point : Sensation vertigineuse ou « tête légère »- 1 point : Insomnie- 2 points : Maux de tête résistant aux antalgiques- 2 points : Vomissements- 3 points : Essoufflement de repos- 3 points : fatigue intense- 3 points : diminution de la diurèseL'oedème pulmonaire de haute altitude ou OPHA

• il apparaît au bout de 24 heures, et le plus souvent entre 1 et 3 jours; essoufflement, toux sèche avec quelques crachats mousseux, tachycardie sont des symptômes d'urgence.

• attention: celui qui a fait un OPHA a 6 fois plus de risques d'en faire un autre

• il faut médicaliser et redescendre la personne souffrante le plus rapidement possible

L'oedème cérébral de haute altitude

• c'est le stade ultime du MAM, avec vomissements importants et divers troubles neuropsychiatriques

• c'est une urgence vitale absolue, et les choses sont compliquées par les troubles psychiatriques, de la coordination, de l'équilibre, qui vont rendre le malade non coopérant avant de ne plus être en état de participer à son sauvetage

Quelle prise en charge?

Quel que soit le traitement employé, le maitre mot sera : redescendre le malade dans la mesure du possible, c'est la clé de la récupération, e-dehors des symptômes très légers avec un score de Hackett à moins de 4. Si cette mesure de base s'avère difficile en pratique ( conditions météo, matérielles), Diamox® et d'autres médicaments sont utilisables pour patienter, dont les corticoïdes. Soit l'expédition comprend un professionnel de santé, soit l'un des membres aura été formé avant le départ sur les conduites à tenir. Il est possible de partir avec un caisson hyperbare portable, plus léger et moins coûteux que l'oxygène: il sert simplement à recomprimer l'air inspiré pour augmenter la densité de l'oxygène utilisableConclusion - La montagne n'est pas un terrain de jeux, elle demande prudence, rigueur, prévoyance, écoute des spécialistes; si nous en étions mieux conscients, nombre d'accidents seraient évités. Mais c'est aussi un magnifique lieu de ressourcement, de communication avec la nature, les éléments, et soi-même. Ne nous étonnons donc pas qu'elle soit aussi devenu un "lieu thérapeutique".Quelques sources, non exhaustives

• http://www.basecampmd.com/expguide/diamox.shtml
• http://www.zonehimalaya.net
• "médecine de l'alpinisme et des sports de montagne : Dr Richalet et Herry

Pour plus d'information sur ce(s) médicament(s), nous vous recommandons de consulter le site de l'ANSMAuteur : Dr Denise CazivassilioConflits d’intérêts : l’auteur n’a pas transmis de conflits d’intérêts concernant les données diffusées dans cette interview ou publiées dans la référence citée. Cet article est issu d’une expérience de terrain, il existe d’autres produits, et d’autres protocoles de prise en charge.